Paura e ansia nell’ottica cognitivo-comportamentale

La paura svolge un ruolo cruciale nel preparare l’organismo a fronteggiare situazioni minacciose, mettendolo in uno stato di allerta ottimale per la lotta o la fuga. L’ansia, pur condividendo alcune caratteristiche con la paura, si differenzia perché riguarda minacce future incerte. È spesso associata alla propensione a preoccuparsi e a rimuginare, e si attiva quando percepiamo una minaccia nei confronti di obiettivi che consideriamo importanti, come la possibilità di ottenere un impiego desiderato o di ottenere un buon voto in un esame.

L’ansia, quindi, è generalmente rivolta al futuro, in genere verso situazioni non modificabili. Il provare ansia non riduce la possibilità che esse si verifichino, e, anche quando l’ansia può essere utile per predisporre rimedi ai pericoli temuti, la componente di intensa attivazione somatica può ostacolare la capacità di ragionamento e di problem-solving dell’individuo.

È fondamentale comprendere che sia l’ansia che la paura non sono emozioni “patologiche” in sé. Al contrario, rappresentano risposte emotive normali che assistono l’individuo nell’adattarsi a pericoli e sfide. Tuttavia, diventano problematiche quando la loro intensità e frequenza sono così elevate da influenzare negativamente il benessere dell’individuo e ostacolano la sua capacità di perseguire i propri obiettivi.

Il trattamento dei disturbi d’ansia

Nell’ambito della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), in genere dopo un’importante fase di diagnosi e assessment, si selezionano i protocolli e i programmi trattamenti più adeguati alle particolari esigenze del paziente.

Interventi psicoeducativi nei disturbi d’ansia

Il primo pass sono gli interventi psicoeducativi che mirano a fornire al paziente informazioni approfondite riguardo al suo disturbo, ai meccanismi che lo sottendono e alle diverse opzioni di trattamento. L’obiettivo è aiutare il paziente a comprendere appieno il disturbo o il problema, e motivarlo al trattamento.

Normalizzazione dell’ansia

Un risultato significativo di questa forma di intervento è la “normalizzazione” delle esperienze vissute dal paziente. Spesso, coloro che soffrono di disturbi d’ansia ritengono erroneamente che la propria condizione sia un caso isolato, grave o un’indice di “grave malattia mentale“. Questo può condurre al timore di non essere compresi o creduti. Fornire informazioni al paziente sull’ansia e sui suoi meccanismi, spiegare che i disturbi emotivi siano comuni nella popolazione e non rappresentino una “grave malattia“, consente di creare un ambiente in cui il paziente si sente capito e supportato.

L’obiettivo è creare una consapevolezza che l’ansia faccia fa parte dell’esperienza umana e che il riconoscimento della stessa è il primo passo verso il superamento del suo disturbo. Questo approccio contribuisce a ridurre il senso di vergogna o isolamento che spesso accompagna i problemi di salute mentale, favorendo un dialogo aperto e la volontà di impegnarsi in un percorso terapeutico.

Il ruolo delle risposte di fuga e di evitamento nell’alimentare il circolo dell’ansia

Un ulteriore ambito importante di indagine coinvolge il ruolo delle risposte di fuga e di evitamento nel mantenere il disturbo d’ansia. Si spiega al paziente che, sebbene inizialmente tali comportamenti possano offrire un immediato sollievo riducendo temporaneamente l’ansia e il disagio, nel lungo termine possono generare significative limitazioni nel funzionamento quotidiano dell’individuo.

Queste strategie di fuga e evitamento, se mantenute nel tempo, diventano il principale meccanismo di gestione delle emozioni sgradevoli, creando una sorta di circolo vizioso in cui più si evitano e si fugge dalle situazioni temute, più l’individuo tende a sperimentare ansia nel momento in cui le deve affrontare.

Interventi cognitivi di modulazione dell’ansia

Il modello cognitivo suggerisce che la nostra sofferenza non dipende solo dagli eventi della vita, ma piuttosto dal modo in cui li valutiamo e interpretiamo.

Ad esempio, un’ape è uno stimolo neutro, la mia reazione emotiva di fronte ad un’ape dipende da come la valuto. Se penso qualcosa del tipo “se mi pungesse potrebbe farmi molto male, potrei essere allergico, andare in choc anafilattico e morire!“, la reazione emotiva che ne deriverebbe è paura, con conseguente attivazione di un comportamento di fuga. Un’altra persona, di fronte un’ape potrebbe pensare “guarda che carina, sta prendendo il nettare dal fiore! Che animali magnifici che sono le api!” che stimolerebbe una reazione emotiva di entusiasmo e curiosità.

Nei disturbi d’ansia la persona sviluppa delle convinzioni disadattive che la portano a interpretare determinante situazioni, persone o sensazioni corporee in modo catastrofico. In ottica cognitiva, infatti, il disturbo emozionale deriva da un’interpretazione personale, distorta e disfunzionale degli eventi.

ABC cognitivo

L’ABC Cognitivo è una tecnica che spiega come le convinzioni disfunzionali possano causare reazioni emotive eccessive e comportamenti problematici. Prevede l’analisi di un episodio in cui il paziente ha sperimentato un intenso disagio:

• Stimolo o evento attivante (A): è la situazione o l’evento che ha scatenato il disagio (ad esempio, vedere un’ape su un fiore);
• Beliefs (B): è ciò che passa per la mente nella persona in quella situazione (nel nostro esempio, potrebbe pensare: “Se mi pungesse, potrebbe farmi molto male. Potrei essere allergico, andare in shock anafilattico e morire!”);
• Conseguenze emotive e comportamentali (C): sono le reazioni emotive e i comportamenti successivi all’evento (ad esempio, provare una paura intensa, scappare e rifugiarsi in macchina).

Spesso le persone sono consapevoli delle loro emozioni, ma non dei pensieri, poiché questi si attivano in modo rapido e automatico, a volte anche inconscio (“pensieri automatici negativi“). Spesso, quando chiediamo loro cosa hanno pensato in quel momento, rispondono: ‘Non lo so!’. È qui che questa procedura diventa utile, aiutando la persona a diventare consapevole del proprio modo di pensare e di come questo influenzi le reazioni emotive e i comportamenti.

Generalmente, oltre all’ABC cognitivo tradizionale, si indaga insieme al paziente anche la valutazione metacognitiva o, per dirla alla Ellis, il problema secondario: ciò che la persona dice di sé stessa in relazione alla situazione. Riprendendo l’esempio, della persona che fugge alla vista dell’ape, potrebbe dirsi qualcosa del tipo: “sono proprio un debole, un fallito, non riesco nemmeno ad affrontare un’ape!” e sperimentare una profonda tristezza. La valutazione di questo aspetto è molto importante poiché contribuisce ad amplificare la sofferenza della persona. Infatti, non solo la persona sperimenta un intenso disagio nella situazione trigger, ma a questo si aggiunge una profonda sofferenza connessa ad una valutazione negativa di sé.

Le distorsioni cognitive

Beck, uno dei padri fondatori del cognitivismo clinico, ha individuato alcuni errori cognitivi che contribuiscono ad alimentare reazioni ansiose disfunzionali:

1. Saltare alle conclusioni: arrivare troppo in fretta a convinzioni ben definite senza possedere sufficienti informazioni (ad es., “Se le chiedo di uscire mi dirà di no”, senza però aver mai provato a invitarla o avere prove oggettive del rifiuto);
2. Filtrare la realtà: concentrare l’attenzione sugli aspetti della realtà che confermano le proprie aspettative negative e ignorare gli altri (è conosciuto anche come bias di conferma);
3. Pensare in bianco e nero, senza vie di mezzo o sfumature (“o prendo 30 all’esame oppure sarò bocciato”);
4. Generalizzare eccessivamente: generalizzare le conclusioni di un evento a un’ampia gamma di situazioni (lo si evidenzia dall’uso di termini come “mai”, “sempre”, “nessuno”, “tutti”);
5. Leggere la mente: dare per scontato cosa pensano gli altri, senza chiederlo a loro (ad es., “se rifiuto di uscire per rimanere a casa a fare i compiti penseranno che sono uno sfigato!”);
6. Personalizzare: ritenersi l’unico responsabile di fatti negativi o delle reazioni degli altri (ad es., “la mia ragazza non mi risponde su WhatsApp, sicuramente sarà arrabbiata con me!“, senza ricordarsi che in quel momento è a lavoro e non può rispondere);
7. Giudicare in base alle emozioni: ritenere che le emozioni provate riflettano esattamente i fatti (ad es., “se sono in ansia deve esserci necessariamente un pericoloso”);
8. Catastrofizzare: prestare attenzione solo alle possibili conseguenze negative di un evento e sopravvalutare la probabilità che queste si verifichino (“sicuramente l’ape mi pungerà se non scappo!”;
9. Fare l’oracolo: credere di poter predire con certezza il futuro e, allo stesso tempo, dare eccessiva importanza al passato (“anche questa volta, come tutte le altre, andrà male, è troppo tardi per cambiare”).

Catastrofizzazione, doverizzazione e auto-indottrinamento

Ellis, l’altro fondatore del cognitivsmo clinico, ha individuato tre processi che contribuiscono alla nascita di pensieri disfunzionali:

• Catastrofizzazione: la tendenza a tendenza a dare la peggior lettura possibile degli eventi presenti o passati ed anticipare le peggiori conseguenze possibili degli eventi futuri, dandone per certo l’accadimento e l’estrema gravità.
• Doverizzazione: la tendenza ad impegnarsi in doveri inesistenti o estremamente soggetivi, creando delle ansie per eventi futuri e gravi sensi di colpa. Sono generalmente introdotti da “devo … “, “avrei dovuto …“, “non posso permettere che accada …“. Ad esempio, “devo assolutamente ottenere quel lavoro (…) se non riesco ad ottenerlo vuol dire che sono un disastro, non riuscirò a realizzare niente nella vita” (doverizzazione + catastrofizzazione).
• Auto-indottrinamento: la persona interpreta la realtà e il futuro in funzione di assunti falsi, non basati su dati oggettivi (ad es. “è tutto inutile perché … sono un fallito“, “… sono cattivo“, “… non sono degno di amore“.

Le convinzioni tipiche dei pazienti con disturbi d’ansia

Questo insieme di processi, e molti altri, contribuiscono alla costruzione di convinzioni disfunzionali tipiche dei pazienti con disturbi d’ansia, che sono caratterizzate da:

• Paura esagerata e pensieri catastrofici: il paziente immagina una serie di conseguenze tutte negative, vedendo il pericolo e il danno come inevitabili.
• Paura di sbagliare e desiderio di perfezione eccessiva: c’è la tendenza a considerare gli errori come inaccettabili, temendo che possano portare a conseguenze disastrose.
• Difficoltà ad accettare l’incertezza: Il paziente ha notevoli difficoltà a gestire la mancanza di certezze e questo contribuisce a incrementare l’attivazione ansiosa.
• Giudizio negativo su sé stessi: tendenza a valutarsi in modo negativo, attribuendo a sé stessi le incapacità e i risultati negativi delle proprie azioni.
• Necessità di controllo totale: desiderio costante di controllare ogni aspetto della realtà, interna ed esterna, nell’illusione di prevenire eventi negativi.

Ristrutturazione cognitiva

Una volta indagati diversi episodi critici ed individuate le convinzioni che inducono il paziente a sperimentare un intenso disagio, si passa alla fase in cui si aiuta il paziente a mettere in dubbio tali convinzioni per riformularle in un’ottica più funzionale.

Nella ristrutturazione cognitiva, affrontiamo i pensieri disfunzionali aiutando il paziente a individuare delle prove oggettive a favore delle proprie convinzioni. Questo processo aiuta il paziente a capire che le prove che sostengono le sue convinzioni sono poche e incerte, contribuendo già a renderle meno intense e meno rigide.

Tuttavia, quando il paziente ritiene che le prove a suo favore siano solide, è importante evidenziare le distorsioni cognitive. Utilizziamo diverse tecniche per aiutarlo a trovare prove contrarie e a formulare interpretazioni alternative della situazione, cercando giudizi più realistici e funzionali al perseguimento dei suoi obiettivi.

Interventi comportamentali

Il trattamento comportamentale più ampiamente conosciuto all’interno della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è rappresentato dalle tecniche di esposizione. Come suggerisce il termine stesso, in questo intervento il paziente viene gradualmente esposto a stimoli o situazioni (innocui o poco pericolosi) che suscitando in lui elevati livelli di paura e ansia, come ad es., prendere i mezzi pubblici o l’ascensore. L’obiettivo primario dell’esposizione graduale è quello di “rompere” l’associazione tra situazioni temute e la risposta d’ansia.

In particolare, si incoraggia il paziente a sperimentare l’ansia, a concentrarsi sulle sensazioni che ne derivano e ad attendere che l’ansia diminuisca naturalmente, evitando comportamenti di evitamento, fuga o distrazione. Questo approccio facilita l’abituazione, un processo in cui situazioni che inizialmente provocano ansia intensa (ad esempio, 80 su una scala da 1 a 100) elicitano via via livelli più bassi dopo varie esposizioni (ad esempio, 20). Questa procedura ha due vantaggi a lungo termine:

1. La persona sperimenta meno ansia quando affronta la situazione temuta;
2. Impara a tollerare le sensazioni fisiche dell’ansia, comprendendo che è possibile sopportarla senza fuggire dalla situazione.

Come si realizza l’esposizione?

Tipicamente, si costruisce insieme al paziente una gerarchia delle situazioni temute e si procede affrontando prima le situazioni che inducono bassi livelli di ansia, fino ad arrivare, gradualmente, ad affrontare le situazioni che evocano elevati livelli d’ansia. Questo intervento può essere attuato in vivo, attraverso l’immaginazione, l’utilizzo di foto, filmati, o, più recentemente, tramite strumenti di realtà virtuale. Molte volte, l’esposizione inizia con la guida diretta dello psicologo, ma può successivamente essere svolta prevalentemente o esclusivamente come compito a casa, talvolta con il supporto di un familiare o amico.

Esposizione enterocettiva

Un’altra strategia applicata negli attacchi di panico è l’esposizione enterocettiva, che mira a familiarizzare il paziente con le sensazioni interne e le reazioni psicofisiologiche tipiche delle crisi di panico. Fondata sulla teoria che gli attacchi di panico derivino da interpretazioni catastrofiche dei sintomi corporei, questa tecnica cerca di interrompere il circolo vizioso attraverso la familiarizzazione con tali sensazioni e l’abituarlo agli stimoli interni.

Esperimento comportamentale

Un approccio simile all’esposizione, ma con uno scopo diverso, è rappresentato dagli esperimenti comportamentali. In questo caso, il paziente viene esposto a una situazione specifica al fine di testare e modificare alcune delle sue convinzioni disfunzionali. Ad esempio, nel contesto del disturbo d’ansia sociale, il paziente può essere incoraggiato a esprimere la propria opinione in un contesto sociale per dimostrare che non necessariamente la sua affermazione sarà criticata. Questo esercizio segue una sequenza:

1. Identificazione della convinzione disfunzionale (ad es., “se dico che non ho voglia di andare di andare a fare aperitivo questa settimana penseranno che sono uno sfigato“)
2. Valutare quanto il paziente è convinto di tale idea (da 1 a 100);
3. Programmazione dell’esperimento comportamentale insieme al paziente (ad es., la prossima volta che incontra gli amici, esprimere apertamente la sua contrarietà a partecipare all’aperitivo e proporre, invece, di optare per una serata a prendere la pizza.
4. Messa in pratica dell’esperimento nella situazione reale
5. Nuova valutazione nuovamente il livello di certezza della convinzioen disfunzionalealla luce dei risultati ottenuti (se efficace, questo processo dovrebbe portare a una riduzione del livello di certezza).

Prevenzione degli evitamenti emozionali

Le strategie di evitamento emozionale sono pensieri o comportamenti che una persona utilizza per evitare di sperimentare emozioni negative (ad es., l’ansia) legate a una situazione temuta. Queste strategie impediscono al paziente di affrontare appieno l’ansia e le emozioni correlate, rendendo difficile il successo della terapia di esposizione.

Alcune modalità di riduzione dell’attivazione emotiva includono comportamenti di evitamento come, ad esempio:

• Smettere di fare sport o bere caffè per chi soffre di disturbo di panico (per evitare l’attivazione psicofisiologica indotta dal movimento fisico o dalla caffeina);
• Evitare il contatto visivo o cambiare argomento nelle situazioni sociali per chi soffre fobia sociale;
• Preparare minuziosamente una situazione prima di affrontarla (comune nei pazienti con Disturbo d’Ansia Generalizzata);
• Procrastinare costantemente compiti che generano ansia.

Altre strategie di evitamento coinvolgono i pensieri, come distrarsi o spostare l’attenzione su altre cose quando si è imbottigliati nel traffico (per chi soffre di agorafobia), fare su liste oppure contare. Inoltre, preoccuparsi o ruminare favoriscono l’evitamento delle emozioni negative attuali, poiché spostano l’attenzione dal presente al futuro o al passato. Un terzo tipo di strategie coinvolge comportamenti di sicurezza, come portare con sé un ansiolitico o avere una persona di fiducia accanto quando si affrontano le situazioni temute.

È importante aiutare il paziente a comprendere che questo tipo di comportamenti, sebbene possano essere efficaci nel breve periodo per ridurre l’ansia, hanno tre aspetti critici a lungo temrine:

1. incrementano l’attivazione ansiosa di fronte alle situazioni temute e contribuiscono al mantenimento del problema;
2. impediscono alla persona di sperimentare appieno le sensazioni connesse all’ansia così che possa comprendere che può essere tollerata;
3. impediscono alla persona di disconfermare le proprie convinzioni disfunzionali.

Rilassamento muscolare progressivo e Mindfulness

In alcuni casi, gli interventi cognitivo-comportamentali prevedono il training su tecniche di rilassamento che possono aiutare il paziente a contrastare la tensione connessa all’ansia attraverso la messa in atto di specifici esercizi. La tecnica più utilizzata è sicuramente il rilassamento muscolare progressivo, ideato da Edmund Jacobson e modificato, successivamente, Bernstein & Borkovec (1976): l’esercizio si compone di una sequenza di contrazioni (indurre volontariamente forza nel muscolo) e decontrazioni (interrompere la tensione volontaria) di specifici gruppi muscolari.

L’operatore chiede di svolgere diversi esercizi da ripetere due volte. È richiesto di irrigidire, mantenere la tensione e, in seguito, rilassare diversi gruppi di muscoli: mano e braccia destra e sinistra; dita del piede e ginocchio destro e sinistro; glutei; pancia e addome; spalle; collo; mascelle; zona degli occhi; fronte. Il paziente prova questo esercizio insieme allo psicologo durante la seduta; successivamente, viene invitato ad eseguirlo autonomamente a casa ogni giorno ascoltando un’audioregistrazione. Dopo un mese di pratica, il paziente dovrebbe aver imparato a rilassare i muscoli a comando, e questo lo può aiutare a ridurre l’ansia in situazioni specifiche.

Su YouTube è possibile trovare video attraverso cui è possibile provare l’esercizio in forma ridotta, ad esempio, questo.

La meditazione mindfulness, non è esattamente un esercizio di rilassamento, ma viene considerata un utile mezzo per contribuire al benessere globale della persona, favorire stili di vita più salutari e ridurre sintomi quali lo stress, l’ansia, la depressione e il dolore cronico. Essa è stata sviluppata a partire dagli anni ’70 da Jon Kabat-Zinn ed oggi è divenuta parte integrante delle terapie cognitivo-comportamentali di terza generazione. La mindfulness nasce con l’intento di proporre pratiche di meditazione per lo sviluppo delle potenzialità della mente e per la crescita personale tipiche delle tradizioni orientali. Anche per questo tipo di esercizi è possibile trovare diversi video su YouTube.

Ottieni supporto per superare le difficoltà legate all’ansia

Se vivi a Trento e soffri di ansia, sappi che non sei solo e che esistono strategie efficaci per gestire e superare questo disturbo. Come psicologo posso sostenerti nella gestione dell’ansia, aiutandoti a comprendere le radici del tuo disagio e a sviluppare strumenti pratici per migliorare la tua qualità di vita. Contattami senza impegno per ottenere informazioni su un percorso di consulenza psicologica personalizzato: insieme possiamo lavorare per ridurre l’ansia e ritrovare il benessere.

Riferimenti

• Beck, J. S. (2013). La terapia cognitivo-comportamentale. Casa Editrice Astrolabio – Ubaldini Editore.
• Bernstein, D. A., & Borkovec, T. D. (1976). Progressive relaxation training: Manual for the helping professions. Champaign, IL: Research Press.
• Mancini, F., Gangemi, A., & Giacomantonio, M. (2021). Il cognitivismo clinico e la psicopatologia. In C. Perdighe & A. Gragnani (Eds.), Psicoterapia cognitiva (pp. 5-46). Raffaello Cortina Editore.
• Michielin, P. (2018) Interventi strutturati brevi in Psicologia clinica. Padova: UPSEL Domeneghini.
• Nisi, A. (2020). ABC dell’ABC. Positive Press.
• Perdighe, C., & Cosentino, T. (2021). Le procedure cognitive di accettazione. In C. Perdighe & A. Gragnani (Eds.), Psicoterapia cognitiva (pp. 267-291). Raffaello Cortina Editore.
• Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., & Lushene, R. E. (1970). Manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
• Trincas, R., Basile, B., & Fadda, S. (2021). Le emozioni e i loro ingredienti cognitivi. In C. Perdighe & A. Gragnani (Eds.), Psicoterapia cognitiva (pp. 49-85). Raffaello Cortina Editore